TERAPIA INTENSIVA? NO GRAZIE!

Una delle preoccupazioni più pressanti, che hanno caratterizzato la campagna mediatica sulla pericolosità dell’epidemia di coronavirus, era quella del possibile collasso delle strutture sanitarie a fronte di una sempre maggiore richiesta di posti letto sia in terapia intensiva sia in reparti di degenza.

E’ pertanto di estremo interesse esaminare l’andamento nel tempo delle tre modalità di ricovero dei pazienti affetti da coronavirus sulla base della gravità della malattia: ricoveri in terapia intensiva, ricoveri ordinari, trattamento domiciliare. I dati sono espressi come percentuale sul totale dei malati.

DATA	% terapia intensiva	% degenza ordinaria	% trattamento domiciliare
01/03/20	8,9	40	51,1
08/03/20	10,1	56	33,9
15/03/20	8,1	47	44,9
22/03/20	6,4	42	51,6
29/03/20	5,2	37	57,8
05/04/20	4,3	32	63,7
12/04/20	3,2	27	69,8

Si può notare come, a partire dalla seconda settimana di marzo vi sia una progressiva costante e cospicua riduzione della percentuale di pazienti ricoverati sia in terapia intensiva ( riduzione di 3 volte rispetto i primi giorni di marzo) sia in reparti ordinari (riduzione di più della metà)nonostante l’aumento dei casi clinici, e contemporaneamente un massiccio incremento dei trattamenti domiciliari tanto che attualmente circa il 70% dei malati vi afferisce. Da tenere ben presente anche che la capienza totale, tenendo dunque conto di tutte le patologie, delle terapie intensive è lungi dall’essere saturata dato che si va dal 79% di occupazione in Liguria, al 69% in Lombardia e Piemonte, al 58% in Emilia- Romagna e al 42% in Veneto, tanto per restare nell’ambito delle regioni dove il virus è circolato da più tempo. Quindi possiamo constatare una riduzione della gravità della malattia.

Parimenti interessante è anche l’andamento della mortalità da coronavirus nelle stesse settimane. Se si fa un rapporto dei morti della settimana esaminata sul totale dei malati, i dati che otteniamo sono i seguenti:

settimana	% morti sul totale dei malati
1.03 – 8.03	5,1
9.03 – 15.03	7
16.03 – 22.03	7,9
23.03 – 29-03	7,2
30.03 – 5.04	5,6
6.04 – 13.04	3,5

La mortalità si riduce dopo il 22/3, addirittura si dimezza nella settimana attuale.

Si possono avanzare alcune ipotesi per spiegare questo andamento in qualche maniera favorevole dell’epidemia. Innanzi tutto va sottolineato il fatto che la riduzione della percentuale di accessi sia in reparto ordinario sia in terapia intensiva non è dovuta alla scelta di escludere categorie di pazienti da questo tipo di trattamento a favore di altre: ad esempio si è parlato spesso dell’esclusione degli anziani dalle cure a favore di pazienti più giovani. La visione dei dati sulla capienza dei reparti e l’andamento della mortalità esclude categoricamente questa ipotesi.

L’idea poi che la “virulenza” del coronavirus possa essersi attenuata rispetto le fasi iniziali dell’epidemia non ha trovato fondamento scientifico in nessun dato sperimentale.

Un’altra spiegazione, più vicina alla realtà delle cose, potrebbe essere l’affinamento delle pratiche assistenziali soprattutto intensivistiche. Tuttavia la riduzione di morbilità (meno pazienti gravi) e di mortalità è tale che da sola quest’ipotesi non basta a spiegare il fenomeno. Qualcosa di più forte impatto deve essere successo. E allora viene in mente di cercare una relazione con il diffondersi di terapie farmacologiche mirate. Già nel mese di febbraio erano stati pubblicati alcuni lavori scientifici inerenti a quella che allora era la più grande casistica mondiale di Covid-19, cioè quella cinese. In questi studi era già stato messo in evidenza che la pericolosità del virus non risiedeva nella sua azione patologica in individui privi di difese immunologiche nei suoi riguardi vedi i bambini, anche immunodepressi, ma era da attribuirsi ad una reazione infiammatoria esagerata dell’organismo contro se stesso o meglio contro la struttura vascolare dei polmoni, propria di una ridottissima minoranza di contagiati. Queste persone appartenevano prevalentemente (85%) a fasce di età oltre i 70 anni, in genere maschi (70%) e in genere con altre patologie associate (cardiovascolari e metaboliche).

In base a queste osservazioni erano cominciate in Cina sperimentazioni di particolari farmaci antiinfiammatori, usualmente impiegati in alcune malattie autoimmuni. Man mano che avanzava l’epidemia in Italia i dati cinesi venivano puntualmente confermati e su lodevole iniziativa di alcuni sanitari cominciavano ad essere utilizzate terapie mirate che mostravano promettenti risultati. Ma è con la metà di marzo che la sperimentazione clinico-farmacologica esce dalla quasi clandestinità in cui le istituzioni ed i loro consulenti sanitari l’aveva confinata. Nel frattempo i dati clinici mostravano sempre più chiaramente che la morbilità del coronavirus si distingue nettamente in 2 tipologie: 1) una patologia simil influenzale a carico della grandissima maggioranza dei contagiati sintomatici, che non richiede particolari cure se non l’isolamento domiciliare, per evitare di diffondere l’infezione, e l’ uso di antipiretici e farmaci sintomatici 2) un’insufficienza respiratoria dovuta, nei particolari casi sopradescritti, ad aggressione delle pareti vascolari intrapolmonari con tutte le sequele che ne possono derivare, dalla lesione dell’endotelio alla formazione di microtrombi.

Le sperimentazioni cliniche attualmente in corso in Italia prendono le mosse da tutta questa serie di osservazioni. Accanto a quelle sull’impiego di antivirali per bloccare la riproduzione del virus ve ne sono altre tendenti invece a contrastare la “tempesta infiammatoria” interstiziale ed intravascolare nel polmone. Tra queste l’ozonoterapia, la clorochina, i farmaci impiegati nelle malattie autoimmuni (Tocilizumab) e da ultimo anche l’eparina. Senza voler addentrarci nel dettaglio di ognuna possiamo però affermare che esse rappresentano più che una speranza di veder controllata questa terribile complicanza del Covid-19 e permettere quindi un più logico approccio all’andamento epidemico che trascenda un po’ dall’impiego di mascherine, distanze minime, impedimenti ai contatti sociali, tutte cose che sembrano dominare l’interesse dei virologi in modo quasi spasmodico mentre anche dai semplici dati statistici che abbiamo voluto mostrare prende consistenza l’ipotesi che l’impiego della farmacoterapia, ancora troppo frammentario, ancora molto parcellare, più di quel che sarebbe stato desiderabile fin dall’inizio, possa aver prodotto la riduzione del livello di gravità della malattia e la sua mortalità

Aldo Claris Appiani